Civilité : |
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| Nom * : |
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Prénom * : |
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| Date de naissance *: |
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| Profession : |
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Adresse : |
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| Ville : |
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Code postal : |
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| Pays : |
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| Nationalité : |
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| Téléphone fixe : |
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| Téléphone mobile: |
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| Heure pour
vous contacter: |
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| Fax : |
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| E-mail * : |
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| Votre Intervention |
Premier choix: |
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Deuxième choix: |
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Autres opérations (Précisez...) : |
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Votre voyage et séjour |
| Accompagnateurs: |
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| Quand pensez vous venir en Tunisie ? |
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Vos informations personnelles |
Votre taille |
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| Votre poids actuel |
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| Quel est le poids
maximum que vous avez
pesé ? |
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Votre taille de vêtements : |
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| Consommez-vous du tabac ? |
Oui
Non
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Si oui, nombre de cigarettes/ jour ? |
|
Depuis quel âge ? |
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Avez-vous arrêté de fumer ? |
Oui
Non
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Depuis quand ? |
|
Consommez-vous de l’alcool ? |
Oui
Non
|
| Avec quelle fréquence ? |
|
Antécédents
médicaux |
| Prenez-vous des médicaments ? |
Oui
Non
|
| Lesquels et depuis quand ? |
|
Suivez-vous actuellement
un traitement ? |
Oui
Non
|
Si oui, lequel? et depuis quand ? |
|
Avez-vous des allergies ? |
Oui
Non
|
Si oui, lesquelles ? |
|
Allergie médicamenteuse ? |
Oui
Non
|
Si oui, lequel ? |
|
Autres ? |
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Souffrez-vous du diabète ? |
Oui
Non
|
Souffrez vous du cholestérol ? |
Oui
Non
|
Souffrez-vous d’hypertension ? |
Oui
Non
|
Souffrez-vous d’anémie ? |
Oui
Non
|
| Avez-vous déjà fait une dépression ? |
Oui
Non
|
Si oui, êtes-vous
actuellement déprimé ? |
Oui
Non
|
Etes-vous atteint (e)
de maladies virales ? |
Oui
Non
|
Si oui, lesquelles ? |
|
Antécédents
chirurgicaux |
Avez-vous déjà subi des opérations ? |
Oui
Non
|
Si oui, lesquelles ? |
|
Avez-vous déjà subi des opérations de chirurgie esthétique ? |
Oui
Non
|
Si oui, lesquelles ? |
|
Vos Antécédents
Gyneco-obstericaux (pour les femmes) |
Nombre de grossesses ? |
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| Nombres d’enfants ? |
|
Nombre de césariennes ? |
|
Désirez-vous de nouvelles grossesses ? |
Oui
Non
|
Si oui, dans combien d’années ? |
|
Dans le cas d'interventions sur les seins |
Votre taile de
soutien-gorge ? |
|
Avez-vous déjà pratiqué une mammographie ? |
Oui
Non
|
Si oui, depuis combien de temps ? |
|
Quel en était le résultat ? |
|
Avez déjà souffert d’un cancer du sein ? |
Oui
Non
|
Avez-vous des antécédents familiaux de cancer du sein ? |
Oui
Non
|
Si oui, qui ? |
|
Votre Motivation |
Depuis combien de temps désirez-vous vous faire opérer ? |
|
Pour quelle(s) raison(s) voulez-vous subir une intervention ? |
|
Avez-vous déjà consulté un chirurgien plasticien ? |
Oui
Non
|
| Si oui, pour quelle intervention ? |
|
Vos remarques et questions |
| Remarques et questions: |
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| *Champs obligatoires
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